esquizofrenia f. Alteración constitucional, ligada con la evolución, que presenta como carácter esencial la disociación y la discordancia de las funciones psíquicas (afectivas, intelectuales y psicomotrices), con pérdida de la unidad de la personalidad, ruptura del contacto con la realidad y tendencia a encerrarse en un mundo interior. El origen y desarrollo de la esquizofrenia han sido muy controvertidos y, en general, las distintas hipótesis reflejan el predominio de la formación psiquiátrica de los autores o la escuela a la cual pertenecen. Desde el punto de vista anatomo-patológico se ha descrito la existencia de dos clases de lesiones: ence-falosis, alteración degenerativa neu-roectodérmica o epitelial, y encefalitis, alteración difusa ectodérmi-ca y mesodérmica. Actualmente, la mayoría de los trabajos describen diversos tipos de alteraciones histológicas: degeneración o atrofia celular, alteraciones neuroaxonales, dendríticas, desmielinización más o menos difusa, etc., precisando su localización. Por otra parte, factores infecciosos e inflamatorios desempeñan sin duda un papel importante en muchos casos: encefalitis y psicoencefalitis, primitivas o secundarias, agudas o subagudas; psicoencefalitis menores de signos mínimos neurológicos, neurovegeta-tivos o humorales discretos, y, a veces, pequeños accesos febriles. Para otros autores sigue siendo válida, en el origen de la esquizofrenia, la hipótesis de un virus específico, que sería responsable de todas las modificaciones bioquímicas y humorales descritas. Muchos autores han señalado como origen de la enfermedad factores tóxicos y bioquímicos, tales como la existencia de un trastorno de oxidación o de carboxilación de los adrenérgicos, un déficit de serotonina en el sistema nervioso central, etc. Por último, los factores genéticos y constitucionales son extremadamente difíciles de separar de las influencias forma-tivas del medio familiar o social; sin embargo, parece que el riesgo de enfermedad esquizofrénica es, por término medio, de 10 a 15 veces más elevado entre los hermanos y la descendencia de un esquizofrénico que en la población general. El curso espontáneo de la esquizofrenia puede ser continuo o a brotes, evolucionando hacia un tipo especial de deterioro de la personalidad. La enfermedad afecta a toda la vida psíquica del individuo, aunque con diferentes predominios. Partiendo de formas de comienzo insidiosas y solapadas unas veces, agudas y espectaculares otras, se establece un cuadro inicial, prácticamente común a todas las formas, caracterizado por sentimientos de amenaza, catástrofe y extrañeza; vivencias de despersonalización y cambio; ideas delirantes, y trastornos cualitativos de la afectividad. Este cuadro inicial va estructurándose progresivamente dando lugar a las formas clínicas de estado, que son las siguientes: forma paranoi-de, con importante conservación de la personalidad, trastornos delirantes del pensamiento y alucinaciones; forma hebefrénica, con alteraciones profundas de la afectividad, produciéndose una conducta vacua y regresiva; forma catatóni-ca, con predominio de los trastornos psicomotores, desde la pérdida total de movimientos (estupor) a las crisis de fuerte agitación, pasando por las estereotipias (repetición de palabras, gestos, etc.); forma simple, en la que el sujeto se aisla en un autismo profundo, quedando al margen de toda relación con la realidad objetiva. Los síntomas activos de cualquiera de las formas pueden desaparecer y dejar al individuo en un estado carencial, más o menos intenso y permanente. Existen síntomas que se refieren preferentemente a la experiencia subjetiva del enfermo (alucinaciones, trastornos de la conciencia del yo, delirios) y otros que se refieren sobre todo a la expresión y a la actividad (trastornos de la afectividad, del pensamiento y de la conducta), así como a las producciones (escritos, obras, etc.). Las alucinaciones suelen ser referidas por el enfermo como voces; tienen gran valor para el diagnóstico cierto tipo de voces, como el «eco del pensamiento». En la experiencia esquizofrénica, determinadas acciones o pensamientos se viven como no realizados por el yo, como algo ajeno, pero con la sensación de que son producidos por fuerzas ^xtrañas, de que son impuestos desde el exterior. El delirio representa el momento central y más importante, está constituido por fantasías delirantes y puede estar en relación con percepciones. Los trastornos del pensamiento se refieren a la estructuración del pensamiento, que se caracteriza por la disociación; otro trastorno importante es el denominado obstáculo o bloqueo del pensamiento. Los trastornos de la afectividad se caracterizan sobre todo por una escasa relación o contacto afectivo y por la denominada inadaptación de las relaciones afectivas; por ello el enfermo siente, por ejemplo, alegría y expresa dolor Las creaciones artísticas de las personas afectas de esquizofrenia muestran unas características comunes, sobre todo durante el delirio. (paramimia), o reacciona en forma alegre ante un acontecimiento triste (paratimia). Los trastornos de la conducta se refieren tanto a algunos actos impulsivos aislados, como a la conciencia de la importancia de la voluntad o, sobre todo, a trastornos motores catatónicos. Síntomas catatónicos son los movimientos que no pueden explicarse desde un punto de vista neurológico ni comprenderse desde un punto de vista psicológico. Se incluyen entre los movimientos catatónicos el automatismo ante una orden, el negativis-mo (opuesto del anterior), las estereotipias, el manierismo, las extravagancias y otros impulsos complejos. En cuanto a la terapéutica, en los episodios iniciales o en los brotes sucesivos con gran sintomatología activa están indicados los neurolép-ticos (calmantes de la agitación y de la hiperactividad) y tratamientos biológicos intensos. Cuando se ha logrado la remisión o atenuación de los síntomas, es conveniente establecer un tratamiento neuroléptico de mantenimiento, pero sin dejar de poner el énfasis terapéutico en las técnicas de rehabilitación basadas en la ergoterapia, la sociotera-pia y la psicoterapia, fundamentalmente de grupo. El tratamiento con electrochoque* (de aplicación cada vez más limitada) continúa estando indicado en algunos casos: fundamentalmente en los estupores catatónicos, en algunos casos de agitación psicomotriz incoercible, en brotes agudos con sintomatolo-gía muy florida, para romper el autismo de algunos esquizofrénicos crónicos y también cuando no se haya obtenido la respuesta deseada a los neurolépticos. En el período postagudo del tratamiento con neurolépticos es muy importante, en primer lugar, impedir la aparición de las actitudes derivadas del aislamiento, de la falta de estímulos y de la marginación socioafec-tiva que con tanta frecuencia se dan en los internamientos prolongados. En segundo término, resulta imprescindible motivar al sujeto de modo que realice actividades que conduzcan a la deseada adaptación; también es importante posibilitar estas actitudes, modificando comportamientos familiares y otros condicionantes negativos (acción etoterápi-ca), impulsándole a actividades recreativas (iudoterapia), laborales (laborterapia), e induciéndole a adquirir un rol social a través de distintas técnicas socioterápicas, mientras que la psicoterapia puede servir de complemento y ayudar a la estabilización del paciente,
